• 關于貫徹《淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法》的實施意見(試行) 

        為貫徹執行《淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法》淮府[2001)14號(以下簡稱《暫行辦法》),現將患有大病、特殊疾病的參保職工門診就醫購藥和結算辦法,制定實施意見如下:

      —、適用范圍和原則

      (一)《實施意見》適用于已參加淮南市城鎮職工基本醫療保險,按時足額繳納醫療保險費并經本人申報,市醫療專家小組鑒定合格,由勞動保障行政部門發給《淮南市基本醫療保險大病、特病門診醫療證》(以下簡稱《門診醫療證》)的參保職工。

      (二)大病、特殊疾病患者門診就醫實行“三定”原則,即定病種、定藥品、定醫院。定病種是指《暫行辦法》規定的十個病種:定藥品是指適用本病種在國家頒發的基本醫療保險藥品目錄內的藥品:定醫院是指一個病種只能選擇一所定點醫院門診,二個病種可以選擇一,所定點醫院也可以分病種各選一所定點醫院就診就醫購藥?!叭ā币粋參保年度內不得變更。

      二、門診就醫購藥辦法

      (三)各定點醫院應根據本院實際,本著簡化程序、方便就醫、提供優質服務、便于結算管理的原則,制定大病、特病患者就醫、購藥、登記、結算—套程序,并在顯著位置,設置導醫流程圖,認真做好醫保政策、管理辦法的宣傳解釋工作。

      (四)參保職工在門診定點醫院就診時,須持本人《基本醫療保險證歷》(以下簡稱證歷)和〈門診醫療》到醫保專用窗口掛號,領取專用復式處方和《大病、特病門診病歷》(以下簡稱門診病歷)方可就醫。

      (五)醫生在接診時,應認真核實患者身份,嚴格執行大病、特病“三定”規定,對符合本病種疾病的參保職工,其定點門診醫院方可開具與其病種相關的檢查、治療和用藥單據,否則應按自費處理。

      (六)參保職工如持定點醫院外配處方到定點零售藥店購藥時,其外配處方須經醫院醫保辦加蓋“醫保專用章”方司購藥,否則費用自理。

      (七)《門診醫療證》限參保職工本人使用,不得轉借他人或涂改,如發現違規行為,定點醫院應及時通知有關部門將證收回,停止其享受門診醫療待遇。如有遺失,應及時報告所在單位,由單位統一到市勞動保障行政部門辦理補領手續。

      三、醫務審核

      (八)大病特病的醫務審核,以國家制定的《三個目錄》及《暫行辦法》相關規定為依據,嚴格執行“定病種、定藥品、定醫院”規定,認真復核,對違反醫療保險政策規定的醫療費用,統籌基金不予支付。

      (九)每月初第一周內,定點醫院應將相關結算材料報送醫保中心審核。結算材料應包括以下內容:

      淮南市基本醫療保險專用收據、專用處方、費用結算單、費用清單、特檢特治申請單、費用匯總表、費用情況登記表。

      以上大病、特病就醫資料都需加蓋大病、特病專用章,數據須另行匯總制表。

      (十)《門診病歷》上必須有詳實、規范的病史記錄:《證歷》上必須如實記錄每次發生的符合醫保規定 的費用。

      (十一)醫院提供的費用明細清單、藥品處方等單據,各項收費項目要有明細記錄,且有患者或家屬簽字認可。

      (十二)醫院的診療行為應根據患者病情,遵循“合理檢查、合理用藥”原則,不得濫檢查、濫用藥,嚴格控制用藥劑量。

      (十三)醫保中心在審核中如發現問題,及時通知醫院,醫院醫保辦應在二個工作日內(節假日順延)與醫保中心醫務科聯系。

      四、統籌基金支付范圍、標準及結算辦法

      (十四)大病、特殊疾病患者門診就醫購藥費用納入統籌基金支付醫療費用的范圍必須是符合基本醫療保險《三個目錄》管理規定的用藥、診療和服務設施標準及相關規定,超過規定范圍的費用統籌基金不予支付。

      (十五)—個參保年度內,單病種門診就醫購藥發生的費用,設定單病種最高限額,超過限額的費用由參保職工個人自付。

      1、冠心病(有心肌梗塞史),年度本病種最高支付限額標準為:3000元。(含自付比例,不含個人起付標準:下同)

      2、高血壓?、笃?000元。

      3、糖尿病3000元。

      4、精神疾病恢復期<有過住院史)1500元

      5、系統性紅斑狼瘡3500元。

      6、帕金森氏綜合癥2500元。

      7、再生障礙性貧血4000元。

      8、惡性腫瘤放、化療;慢性腎功能不全:器官移植的抗排異三個病種,單病種按基本醫療保險住院醫療費統籌基金最高支付限額標準執行。

      2001年大病、特病患者門診醫療費用按《暫行辦法》規定,從3月份實施,個人起付標準和單病種最高限額按7個月標準計算。

      (十六)患大病、特病的參保職工發生的門診醫療費用,先由個人墊付。2001年度內累計超過個人起付標準后,再按最高限額內實際發生的醫療費用的80%部分由統籌基金支付,20%部分個人自付。結算時,個人自付部分的費用(含個人自費部分)由定點醫院收取,屬于統籌基金支付的由定點醫院與醫保中心結算后退還給個人。

      (十七)享受門診待遇的參保職工在同一參保年度內發生的門診醫療費用,可累加計算,按規定結算。

      (十八)大病、特病門診醫療費用原則上一個月結算一次。

      1、在一個月內,大病、特病門診醫療費用達到3000元以上(含3000元)即可以結算。3000元以內需累計到3000元以上再由其定點醫院結帳報送。

      2、單病種限額不到3000元的,門診醫療費用達到該病種最高限額后,也予以結算。

      3、一個人申報兩種大特病待遇并獲批準的,其起付標準和單病種最高限額分別計算。

      4、一個參保年度終結了后,不論是否達到最高限額,都應該及時結帳。

      (十九)享受門診醫療待遇的參保職工在大病、特病門診治療期間,因病情況惡化需住院治療的,其住院費用按基本醫療保險住院規定執行。參保年度內門診及住院費用合并計算,超過統籌基金最高支付限額的醫療費用,享受大額醫療保險。

      五、檔案管理

      (二十)定點醫院必須建:立大病、特病檔案管理制度,要逐人建檔,專項管理,妥善保管各種相關資料,不得遺失,否則責任由醫院承擔。

      (二十一)定點醫院應主動配合醫保中心做好大病、特病檔案抽查、復核等工作。

      六、其它

      (二十二)本實施意見有關政策規定在一個參保年度結束后,根據實際情況可予以調整。


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